Начальнику ФКУ ИК (СИЗО) -___ УФСИН России
по Республике Коми
полковнику внутренней службы
(инициалы, фамилия)
от гр.
(Ф.И.О. полностью)
прописанной по адресу:
паспортные данные: серия , №
контактный телефон:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять передачу для осужденного (Ф.И.О. полностью, год рождения, № отряда) _______________________, ____ г.р., отряд № . Указанные в описи содержимого передачи вещи, продукты, предметы приобретены (изготовлены) и упакованы лично. Вещей, продуктов, предметов, средств, веществ запрещенных к обращению, либо оборот которых ограничен, а также принятых от других лиц в указанной передаче нет, я предупреждена о возможном привлечении к уголовной либо административной ответственности в случае их обнаружения в передаче.
С содержанием статьи 19.12. КоАП РФ ознакомлена. С перечнем предметов, вещей и продуктов питания, запрещенных к передаче осужденным (заключенным под стражу) согласно ПВР ИУ (ПВР СИЗО) ознакомлена. При себе их не имею, в передаче данные вещи, предметы и продукты отсутствуют.
Опись содержимого передачи:
№ |
Наименование |
Вес, кг |
1. |
Вафли «Артек» |
_____ кг |
2. |
Бананы |
_____ кг |
3. |
Спички |
_____ кг |
|
ИТОГО: |
_____ кг |
«__» ________ 2019 г. _____________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)